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Dieses Formular ist NUR zum gebrauch für Ärztinnen und Ärzte bestimmt
Identität Opfer (Angaben nur mit dem ausdrücklichen Einverständnis des Opfers oder seines gesetzlichen Vertreters)
Name, Vorname
Strasse
PLZ/Ort
Telefon
Geburtsdatum
Anonymisierte Daten des Opfers, welche archiviert werden (Angaben obligatorisch)
Geschlecht *	männlich     weiblich
Alter *
Informationen zum Vorfall
Datum *
Zeit *
Ort *	im öffentlichen Bereich     beim Hund zuhause
Besitzverhältnisse *	eigener Hund     Hund bekannt   Hund unbekannt
Anzahl Bisse *	ein Biss     mehrere Bisse
Typ der Verletzung (mehrere Angaben möglich) *	Prellung, Hämatom, Schwellung     Muskelriss   Kratzer, Schramme     Muskelabriss   Hautperforation     Fraktur   Muskelperforation     Muskelabriss andere
Lokalisation (mehrere Angaben möglich) *	Kopf / Hals     Obere Gliedmassen   Rumpf     Untere Gliedmassen   Gesäss     Hände
Anzeige bei der Polizei erstattet *	Ja     Nein
Identität HundehalterIn deren / dessen Hund gebissen hat (soweit bekannt)
Name, Vorname
Strasse
PLZ/Ort
Telefon
Beschreibung des Hundes (soweit bekannt)
Rasse / Mischling
Stammbaum	Ja     Nein
Fellfarbe
Fellart	Kurzhaar     Langhaar      Andere
Geschlecht	männlich     weiblich
Kastriert	Ja     Nein
Grösse / Gewicht *	Klein     Mittel     Gross     Riese
* Definitions Hilfe Grösse / Gewicht
Klein	Bis ca. 45 cm Schulterhöhe und bis ca. 15 kg (z.B.: Toy-, Zwerg- und Mittelpudel, Mops, Rehpinscher, Chihuahua, West Highland White-, Yorkshire-, Cairn- und Jack Russell Terrier, Beagle, Cocker Spaniel etc.)
Mittel	Von ca. 45 - 55 cm Schulterhöhe und von ca. 16 - 25 kg (z.B.: Border Collie, Entlebucher - und Appenzeller Sennenhund English Springer Spaniel etc.)
Gross	Von ca. 56 - 70 cm Schulterhöhe und von ca. 26 - 45 kg (z.B.: Deutscher Schäferhund, Labrador - und Golden Retriever, Deutsch Kurzhaar, grosser Münsterländer, Setter, Hovawart, Boxer, Dobermann etc.)
Riese	Ab ca. 70 cm Schulterhöhe oder ab ca. 45 kg (z.B.: Bernhardiner, Deutsche Dogge, Leonberger, Chien de Montagne des Pyrénées, Grosser Schweizer Sennenhund etc.)
Sonstige Merkmale
Identität des Arztes, der die Meldung verfasst
Name, Vorname *
Strasse
PLZ / Ort *
Telefon
E-Mail *